おおはた内科循環器クリニック

0144-38-8500
受付時間:午前は12:00まで、午後は6:00まで

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各種用紙

初診の方へ

「問診票」のPDFファイルを開き印刷してから症状などの必要事項を記入し来院時に受付へ提出されると便利です。

インフルエンザワクチン接種を受けられる方へ

「予診票」のPDFファイルを開き印刷してから必要事項を記入し来院時に受付へ提出されると便利です。

※「接種注意事項」は接種される方への注意事項が記載されているのでご一読ください。

企業健診を予約された方へ

企業健診を予約された企業(個人)の方は必要な用紙を印刷し、記入後FAXしてください。尚、企業健診の検査項目内容はこちらから→健康診断のご案内へ



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